Guia Cefalométrico

O CEOSP oferece mais um método para o ensino da cefalometria com o objetivo de facilitar o entendimento deste importante tema.  Para o Prof. Marcos Giovanetti, idealizador deste projeto e também coordenador dos cursos de especialização em Ortodontia da instituição, a aplicação das informações cefalométricas no diagnóstico das desarmonias dento-faciais requer atenção especial pelo dentista, o que justifica a oferta de uma nova maneira de abordar este assunto. Uma das diferenças mais notáveis nesta forma de se ensinar a cefalometria, é o uso de uma ferramenta - um template - que pode simular cefalogramas com diferentes discrepâncias dento-esqueléticas.

Este template tem como meta facilitar o estudo da cefalometria e servir como um guia para o diagnóstico e o plano de tratamento das más-oclusões.

O entendimento do que é considerado normal facilita a identificação daquilo que está fora da norma. Com isso apresentamos um compilado de diversas análises cefalométricas para que possa se estabelecer parâmetros com estas grandezas. Os dados cefalométricos apresentados nesta análise são oriundos do estudo da aplicação responsável destas informações na ortodontia, propostas por estudiosos deste tema há vários anos. A oferta desta "nova" análise cefalométrica não deve ser visto como algo novo, mas sim, como mais uma forma de analisar estes dados e aplicá-los na planificação dos casos ortodônticos. Esperamos que este método possa ser utilizado por outros colegas em outras escolas, e desta forma contribuir para a excelência da prática ortodôntica.

O GUIA (TEMPLATE)

Para melhorar o entendimento deste Guia, dividiremos em 3 setores

• o setor 1, que corresponde aos instrumentos de mensuração - uma régua milimetrada e um transferidor;
• o setor 2, que corresponde a um conjunto de traços vazados que formam um cefalograma com a indicação de pontos craniométricos e faciais. Este setor ainda sugere alguns ângulos, linhas e planos que estão marcados em ciano; e
• o setor 3, que mostra um compilado de dados cefalométricos de vários autores, organizados em uma tabela para estabelecer parâmetros entre o padrão e o que difere do padrão.

O CEFALOGRAMA

O desenho das estruturas anatômicas do crânio e do perfil facial forma o cefalograma. Concluída esta etapa, é possível analisar e estudar as medidas lineares e angulares deste desenho e estabelecer o diagnóstico e plano de tratamento para o caso a ser tratado.

Este template permite que os traços possam ser individualizados para diferentes tamanhos de crânio ou diferentes tipos de deformidade dento-facial. Ou seja, pode ser desenhado o perfil cefalográfico de um indivíduo grande ou de pequena estatura. Ainda pode ser desenhada uma classe 2 ou 3 de Angle, ou aumentar ou diminuir o ângulo goníaco, por exemplo. Todas estas individualizações podem ser feitas com pequenos deslocamentos do GUIA durante a elaboração dos traçados.

A ANÁLISE CEFALOMÉTRICA

As grandezas angulares apresentadas no lado direito deste template estão organizadas em quatro segmentos para uma melhor aplicação clínica ou didática. A disposição destes segmentos corresponde às medidas que devem ser consideradas em cada paciente, numa ordem prioritária. Por exemplo: o primeiro aspecto a ser analisado é o perfil facial. Se este perfil se apresentar agradável, deve-se conduzir a reabilitação ortodôntica de modo que o perfil do paciente, no final do tratamento, permaneça satisfatório. O segundo segmento diz respeito aos dentes em relação às bases ósseas, pois os dentes dão suporte aos tecidos moles, ou seja, o perfil tegumentar se assenta sobre o tecido duro (dento-esquelético). O quadro 3, ou terceiro segmento, mostra a relação entre os arcos superior e o inferior e a relação de cada um com a base do crânio. É possível saber se o paciente estudado possui um avanço maxilar ou mandibular. Também é possível determinar se existe uma classe 1, 2 ou 3 de Angle e se os maxilares guardam boa relação entre si. Finalmente, é apresentado o quarto segmento, que diz se o paciente é braquicefálico, mesocefálico ou dolicocefálico. Neste quadro também são apresentados valores considerados normais para se estabelecer parâmetros com o discrepante.

1 - PERFIL FACIAL

Ângulo do perfil - é o ângulo formado entre os pontos G’ (glabela tegumentar), o Sn (subnasal) e o Pog’ (pogônio tegumentar). Esta medida indica se o paciente tem perfil compatível com classe 1, 2 ou 3 de Angle. Pacientes com valores entre 165 e 175 graus, são compatíveis com Cl 1; ângulo maior que 175 é compatível com classe 3; e menor que 165 pode indicar classe 2. 

Fator 10 de Bimler - é o ângulo formado entre a linha perpendicular ao plano de Frankfurt,  partindo do ponto N (násio) e a linha traçada entre as extremidades do osso nasal. Esta grandeza indica o tamanho do nariz. Se o valor ficar entre 0 (zero) e 15 graus, indica que o paciente tem uma microrrinia (nariz pequeno); se o valor verificado estiver entre 15 e 30 graus, indica uma messorrinia; e se ficar entre 30 e 45 graus, tem-se uma macrorrinia. 

Linha HNariz - primeiramente uma linha é traçada entre o Pog’ (pogônio tegumentar) e o Ls (lábio superior). A partir desta linha mede-se a distância até a ponta do nariz. O valor que mostra um perfil harmônico é de aproximadamente, 10 mm. Pacientes com perfil mais convexo, apresentam valores menores que esse. Pacientes com perfil côncavo (inclusive classe 3 de Angle) exibem valores acima dos 10 milímetros. Lembre que esta grandeza não diz se o nariz é grande ou pequeno. Quem dá esta informação é o fator 10 de Bimler.

Ângulo naso-labial (ANL) - este ângulo é obtido pela união da linha da columela (base cartilaginosa do septo do nariz) ao ponto Sn (subnasal) e daí ao ponto Ls (lábio superior). O valor normal para este ângulo é 100 graus, podendo variar para mais ou para menos em torno de 5 graus. Pacientes com nariz arrebitado, ou seja, com ANL aumentado, requerem uma maxila mais protruída. O contrário ocorre com os pacientes com nariz adunco. A retrusão maxilar ajuda melhorar o ANL e torna o perfil destes pacientes mais harmônico.

2 - DENTES EM RELAÇÃO ÀS BASES ÓSSEAS

1.NA - este ângulo é obtido pela união da linha NA (násio ao ponto A) com a linha que passa pelo longo eixo do incisivo central superior. O valor normal para este ângulo é 22 graus. Pacientes com má-oclusão de classe 2, segunda divisão, apresentam este ângulo diminuído. Ou seja, com os incisivos inclinados para lingual. Já, os pacientes portadores das más-oclusões de classe 2, primeira divisão, este ângulo é, frequentemente, aumentado, ou seja, os incisivos estão vestibularizados.

1.NB - este ângulo é obtido pela união da linha NB (násio ao ponto B) com com a linha que passa pelo longo eixo do incisivo central inferior. O valor normal para este ângulo é 25 graus. Pacientes com má-oclusão de classe 3, apresentam este ângulo diminuído, graças a compensação fisiológica. Ou seja, os incisivos estão inclinados para lingual com o objetivo de buscar contato com os antagonistas superiores, que, nestes casos, podem apresentarem-se vestibularizados.  

1-NA - é a distância linear entre a linha NA (násio ao ponto A) até a face vestibular do incisivo central superior. O valor normal para esta distância é 4 mm. 

1-NB - é a distância linear entre a linha NB (násio ao ponto B) até a face vestibular do incisivo central inferior. O valor normal para esta distância é 4 mm. 

1.1 - este ângulo é obtido pela união das linhas que passam pelos longos eixos dos incisivos superior e inferior. O valor normal para este ângulo é 131 graus. Pacientes com perfil convexo possuem este ângulo diminuído. Já os indivíduos com perfil mais côncavo, este valor aumenta. Este ângulo, proposto por Cecil Steiner, era originalmente 130 graus. A partir de 1960, o próprio Steiner passa a atribuir um novo valor, 131 graus.

IMPA - ângulo entre plano mandibular e o longo eixo do incisivo central inferior (Incisor Mandibular Plane Angle). O valor normal para este ângulo é, de acordo com Tweed, 87 graus. Porém, na análise de Michigan, este valor é de 95 graus. Por isso decidimos atribuir um valor médio para esta grandeza: 90 graus. Pacientes que apresentam este ângulo muito aumentado (acima de 100 graus) e com apinhamento na região anterior da mandíbula, provavelmente, necessitarão diminuir a massa dentária para acomodar os dentes de forma saudável. Esta diminuição de massa dentária pode ocorrer por desgaste interproximal, exodontia de incisivo ou por exodontia de outro ou outros elementos, como prés-molares ou molares. A tentativa de acomodar estes dentes apinhados sem considerar o IMPA, poderá projetar os incisivos excessivamente para vestibular, comprometendo sua correta implantação na sua base óssea.

3 - MAXILARES EM RELAÇÃO À BASE DO CRÂNIO

SNA - este ângulo é obtido pela união da linha SN (sela ao násio) com a linha NA (násio ao ponto A). O valor normal para este ângulo é de 82 graus. Esta grandeza cefalométrica indica a posição da maxila em relação à base do crânio. Pacientes com má-oclusão de classe 2, normalmente apresentam este ângulo aumentado.

SNB - este ângulo é obtido pela união da linha SN (sela ao násio) com a linha NB (násio ao ponto B). O valor normal para este ângulo é de 80 graus. Esta grandeza cefalométrica indica a posição da mandíbula em relação à base do crânio. Pacientes com má-oclusão de classe 3, normalmente apresentam este ângulo aumentado.

ANB - este ângulo é obtido pela união da linha NA (násio ao ponto A) com a linha NB (násio ao ponto B). O valor normal para este ângulo é de 2 graus, ou seja, é a diferença entre o SNA e o SNB. Pacientes com ANB igual a 2, nem sempre apresentam boas relações dos maxilares com a base do crânio. É necessária a investigação individual da maxila e da mandíbula pelo SNA e o SNB. Um paciente com SNA = 88 e SNB = 86 tem ANB = 2 (considerado normal), porém a maxila e a mandíbula estão protruídos em relação à base do crânio.

 ANperp - é a distância linear entre o ponto A (ponto mais profundo da concavidade anterior da maxila) até linha que parte do ponto N e cruza perpendicularmente o plano de Frankfurt. Esta grandeza, assim como o SNA, mostra a relação da maxila coma base do crânio. O valor normal para esta distância é 0 a 1 mm. 

PogNperp - é a distância linear entre o ponto Pog (ponto mais anterior da sínfise mandíbular) até linha que parte do ponto N e cruza perpendicularmente o plano de Frankfurt. Esta grandeza, assim como o SNB, mostra a relação da mandíbula coma base do crânio. O valor normal para esta distância é 5 mm. 

4 - TIPO CEFÁLICO

Ângulo Goníaco - ângulo formado entre os pontos Ar (articular), Goc (gônio construído ou cefalométrico) e o Me (mentoniano). O valor normal para este ângulo é 130 graus. Valores abaixo desta norma podem indicar indivíduos com altura facial diminuída, mordida profunda e mandíbula quadrada. Este ângulo pode ser dividido em dois ângulos menores, porém com informações importantes. Ângulo Goníaco Superior(Ar.Goc.N), cuja norma é de 55 graus. Esta grandeza fornece dados sobre a direção do crescimento do ramo ascendente da mandíbula. Este ângulo aumentado sugere um direcionamento anterior do corpo da mandíbula, compatível com o crescimento horizontal. E o Ângulo Goníaco Inferior (N.Goc.Me), cuja norma é de 75 graus. Esta grandeza fornece dados sobre a inclinacão do corpo da mandíbula. Este ângulo aumentado mostra um rotacionamento inferior do corpo da mandíbula, denunciando o padrão de crescimento vertical. 

AFA x AFP - esta grandeza estabelece uma proporção entre a Altura Facial Anterior - AFA (N-Me = 100 mm) e a Altura Facial Posterior - AFP (S-Go = 60 mm). Ou seja, de acordo com Jarabak, o valor da AFP deve ser, aproximadamente, 60% da AFA. Pacientes que apresentam N- Me maior que esta proporção, são compatíveis com o padrão de crescimento vertical (dolicocefálico). O contrário ocorre quando este valor é menor que 60%. 

SN.GoGn - ângulo entre a linha SN (sela ao násio) e a linha GoGn (gônio ao gnation). O valor normal para este ângulo é 32 graus. Pacientes que apresentam este ângulo muito aumentado, têm crescimento vertical. 

FMA - ângulo entre plano mandibular (GoMe) e o plano de Frankfurt (PoOr). O valor normal para este ângulo é, de acordo com Tweed, 25 graus. Pacientes que apresentam este ângulo aumentado (acima de 30 graus), possuem padrão vertical de crescimento.

SN.SGn - ângulo formado pelo encontro da linha SN (sela ao násio) com linha SGn (sela ao gnation). O valor normal para esta grandeza é 67 graus. Este ângulo aumentado sugere rotação mandibular no sentido horário, ou seja, compatível como o crescimento vertical.

DICAS DE UTILIZAÇÃO DESTE GUIA

Como desenhar um cefalograma com os dentes em oclusão?

1 - Coloque o GUIA na metate superior de uma folha de sulfite (formato A4);

2 - Desenhe todos os acidentes anatômicos presentes, exceto os relativos à mandíbula;

3 - Posicione a caneta ou lápis no ponto "Ar" e gire o GUIA no sentido anti-horário até que o lábio inferior toque com o superior; Lembre que este template tem 4 centros de rotação que facilitam a simulação de várias situações clínicas;

4 - Agora desenhe os acidentes anatômicos restantes (mandíbula, perfil inferior,  linha mento-pescoço e dentes inferiores;

5 - Pronto! Você tem um cefalograma completo.

Como simular uma classe 3 resultante de uma retrusão maxilar?

1 - Coloque o GUIA na metate superior de uma folha de sulfite (formato A4);

2 - Desenhe todos os acidentes anatômicos presentes, exceto os relativos à maxila;

3 - Marque um ponto no início do lábio superior. O desenho do lábio inferior deverá tocar neste ponto para que os dentes possam entrar em contato (veja a instrução de como desenhar um cefalograma com os dentes em oclusão) na página anterior;

4 - Posicione a caneta ou lápis no ponto "G' " e gire o GUIA no sentido horário -  fazendo um movimento pendular - até que a face vestibular do incisivo superior toque a lingual do incisivo inferior;

5 - Agora desenhe os acidentes anatômicos restantes (maxila, lábio superior e dentes superiores)

6 - Observe que se formou uma típica retrusão maxilar com mordida cruzada anterior, compatível com as más-oclusões de classe 3.

7 - Lembre que para conferir se você está diante de uma retrusão maxilar, você pode comparar com os dados normais apresentados neste GUIA, como o AN-perp ou ainda o SNA. Estas grandezas mostram a relação da maxila com a base do crânio.

OBSERVE QUE O GUIA CEFALOMÉTRICO É AUTO-EXPLICATIVO E VOCÊ PODERÁ SIMULAR DIVERSAS SITUAÇÕES DE TRATAMENTO COM ESTA FERRAMENTA.  

AGRADECEMOS POR UTILIZAR ESTE GUIA E ESPERAMOS QUE ESTE TEMPLATE O AJUDE A ENTENDER MELHOR A CEFALOMETRIA E ANDAR COM MAIS SEGURANÇA PELOS JARDINS DA ORTODONTIA.